Του Παναγιώτη Χριστοδούλου
Δεν έχω πάει ποτέ στο δάσος του Σεν Τζον. Δεν τολμάω. Φοβάμαι την απέραντη νύχτα των ελάτων, τα λουλούδια τα κατακόκκινα σαν αίμα, τα φτερά του Αετού. (Από την εισαγωγή του Ποτέ και Πουθενά του Neil Gaiman)
Στο πρώτο μέρος του άρθρου μελετήθηκε η ύπαρξη ανισοτήτων στον τομέα της υγείας, από την πλευρά των πολιτών-ασθενών. Παρόλα αυτά οι ανισότητες όπως αναφέρθηκε στο προηγούμενο μέρος, η δημιουργία των ανισοτήτων δεν αφορά μόνο τη “διανομή” του αγαθού υγεία αλλά και την “παραγωγή” του. Όπως είναι φυσικό στην παραγωγή ένας από τους βασικούς παράγοντες είναι ο γιατρός. Η πλειοψηφούσα στερεοτυπική αντίληψη τοποθετεί τον γιατρό στην κορυφή της κοινωνικής διαστρωμάτωσης, τον συνδέει με υψηλά εισοδήματα και τον συνδέει με το παραεμπόριο που εθιμικά ονομάζεται “φακελάκι”. Με βάση τις κατηγορίες αυτές ο γιατρός ενοχοποιείται ως ο κύριος υπεύθυνος για τις τιμές και τη διαδικασία παραγωγής του αγαθού.
Αλλά αν η υγεία είναι αγαθό τότε πως εντάσσεται στη σφαίρα του εμπορίου; Σύμφωνα με τον ορισμό του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, υγεία είναι η κατάσταση πλήρους φυσικής, διανοητικής και κοινωνικής ευεξίας, όχι απλώς η απουσία ασθένειας. Ο ορισμός δεν αφορά τη φύση του αγαθού υγείας, δηλαδή είναι εμπορεύσιμο ή δημόσιο: η υγεία δεν είναι εύκολο να ποσοτικοποιηθεί ή να μετρηθεί, υπάρχει όμως η δυνατότητα να γίνει μια βοηθητική διάκριση μεταξύ υγείας και φροντίδας υγείας. Η υγεία συνιστά θεμελιώδες αγαθό ενώ η φροντίδα υγείας είναι εμπορεύσιμο αγαθό, το οποίο περιέχει υπηρεσίες και αγαθά που αποτελούν αντικείμενο συναλλαγής. Σε πιο απλά λόγια η διατήρηση της υγείας σε επίπεδα επιβίωσης είναι (σχεδόν σε όλα τα κράτη) προσβάσιμη σε όλους, ενώ η ποιότητα της επιβίωσης και της υγείας διακατέχεται από φραγμούς.
Εφόσον λοιπόν ένα ουσιώδες στοιχείο που αφορά την υγεία, εντάσσεται στην ανταλλακτική σφαίρα, αποτελεί κομμάτι της παραγωγικής διαδικασίας, τότε η υγεία εν μέρει υπόκεινται στους κανόνες της αγοράς. Ο καταναλωτής έχει ως στόχο την βέλτιστη επιθυμητή κατάσταση υγείας για τον εαυτό του ή την οικογένεια του και για να το πετύχει απευθύνεται στους επαγγελματίες υγείας για την παρεχόμενη φροντίδα. Το επιχείρημα ότι η υγεία ως αγαθό δε θα μπορούσε να είναι και εμπορεύσιμο δε στέκει σε έναν πλήρως εμπορευματοποιημένο κόσμο όπου το νερό κσι η τροφή (επίσης βασικά για την επιβίωση αγαθά) είναι επίσης εμπορεύσιμα. Παρότι λοιπόν η κατανάλωση της φροντίδας υγείας μοιάζει με τα υπόλοιπα αγαθά, καθώς εξαρτάται από το εισόδημα, τις προτιμήσεις και τις σχετικές τιμές, παρουσιάζει σημαντικές διαφορές λόγω της ασυμμετρίας πληροφόρησης και της αβεβαιότητας.
Στην παροχή φροντίδας υγείας λοιπόν δεν υπάρχει η κυριαρχία του καταναλωτή: ο ασθενής δεν έχει την ίδια γνώση με τον πάροχο γιατρό. Δημιουργείται μια σχέση στην οποία η επαγγελματική εμπορευματική φύση του πάροχου υγείας υπερισχύει της λειτουργηματικής φύσης της εργασίας του. Στον ευαίσθητο χώρο της υγείας η διαπίστωση αυτή γεννά ηθικές και οικονομικές παρενέργειες όσον αφορά το πως παράγεται κέρδος, με τι επιλογές, πια όρια και με τι κόστος. Εδώ έρχεται και ο ρόλος του γιατρού. Το αρχικό ερώτημα λοιπόν είναι γιατί κάποιος εμπορεύεται το αγαθό της φροντίδας υγείας;
Μια πολύ απλή απάντηση είναι για να μπορέσει και ο ίδιος να ανταποκριθεί στον εμπορευματικό κύκλο που συμμετέχει. Αλλά χρειάζεται πρώτα να διευκρινιστεί που γίνεται η παραγωγή της φροντίδας υγείας, δηλαδή που “πωλείται”. Το βασικό κομμάτι είναι το σύνολο του ιδιωτικού τομέα: τα ιδιωτικά νοσοκομεία και τα ιδιωτικά ιατρεία. Όμως όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, το φαινόμενο της παραοικονομίας και το φακελάκι συνιστά εμπορευματοποίηση της υγείας και στο δημόσιο νοσοκομείο, στο οποίο θεωρητικά η πρόσβαση είναι δωρεάν. Δυστυχώς όμως πολλές φορές η θεωρεία απέχει έτη φωτός από την πράξη. Μερίδα γιατρών διαπαιδαγωγήθηκε από τα στερεότυπα της “επιτυχίας” (από τις ιατρικές σχολές ακόμα) ώστε να θεωρεί ότι τα λεφτά που λαμβάνουν στο δημόσιο είναι λίγα (που είναι) και αντί να τα διεκδικήσουν από το κράτος, τα διεκδίκησαν από τους πολίτες με τη μορφή του φακελακίου. Στην ουσία λοιπόν τα νοσοκομεία στην Ελλάδα δεν είναι δημόσια αλλά μια ιδιόμορφη τερατογέννεση ιδιωτικού και δημοσίου. Με την παρατήρηση ότι οι γιατροί αυτοί δεν πήραν ποτέ το ρίσκο της ιδιώτευσης και ασκούσαν εμπορευματική λειτουργία με τα λεφτά του δημοσίου.
Είναι η πλειοψηφία αυτή των γιατρών ; Σε καμία περίπτωση. Οι πλειονότητα των γιατρών ζει με μισθούς που μόνο παραμυθένιοι δεν είναι. Αν τολμήσει κάποιος να μπει μέσα στο δάσος του νοσοκομείου θα διαπιστώσει ότι οι βασικοί μισθοί κυμαίνονται από 800 έως 1400 ευρώ ανάλογα με τη βαθμίδα, χαμηλότεροι από τους ΕΠΟΠ και τους χαμηλόβαθμους αστυνομικούς για παράδειγμα. Αν συνυπολογίσει κανείς τις ιδιαιτερότητες λειτουργίας του ελληνικού νοσοκομείου, δηλαδή την παντελή έλλειψη ελέγχου και αξιολόγησης όπου ο καθένας δουλεύει όπως θέλει και αν θέλει, με άτυπες ιεραρχίες και κάστες, δεν είναι δύσκολο να αντιληφθεί κάποιος γιατί πολλοί γιατροί επέλεξαν το δρόμο της ιδιώτευσης. Το αρχικό κίνητρο δεν ήταν αμιγώς οικονομικό αλλά η δυνατότητα να ασκείς αξιοπρεπώς το επάγγελμά σου. Ο νόμος ορόσημο της δημιουργίας του ΕΣΥ ηθελημένα άφηνε κενή την πρωτοβάθμια περίθαλψη ώστε να καλυφθεί από τον ιδιωτικό τομέα, ενώ τα νοσοκομεία θα λειτουργούσαν υπό τη διοίκηση των εσωτερικών συμφερόντων.
Έχει επικρατήσει ο μύθος που πολλοί στα πιο ρομαντικά μας χρόνια πιστέψαμε, ότι ο γιατρός κάνει το απόλυτο κουμάντο στο νοσοκομείο, καταπιέζοντας το νοσηλευτικό και παραϊατρικό προσωπικό, ενώ η πραγματικότητα είναι συνήθως η αντίστροφη εις βάρος κυρίως των νέων συναδέλφων (ειδικευομένων και επικουρικών) οι οποίοι θεωρούνται αναλώσιμοι. Ο ίδιος μύθος υποστήριζε ότι η Ελλάδα παρήγαγε υπεράριθμους γιατρούς που γέμιζαν τα νοσοκομεία και τα ιδιωτικά ιατρεία και ευθυνόταν για το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης (δηλαδή της πραγματοποίησης μη αναγκαίων ιατρικών πράξεων ώστε να διατηρείται το κέρδος με μειωμένη ζήτηση). Η πραγματικότητα όμως χτύπησε πρόσφατα την Ελλάδα καθώς τα κύματα μετανάστευσης των απόφοιτων ιατρικής άδειασε τα νοσοκομεία και θα τα αδειάσει ακόμα περισσότερο στο μέλλον, καθώς οι συνταξιοδοτούμενοι γιατροί δε θα μπορούν πλέον να αντικατασταθούν. Δυστυχώς ο ιδιότυπος κομπλεξισμός απέναντι στο μέσο γιατρό, ο οποίος ήταν λεφτάς, μεγαλοαστός και έμπορος, την ίδια ώρα που οι φακελάκηδες αναγορευόταν καθηγητές και ευυπόληπτοι επιστήμονες για τους οποίους κανείς δεν ήξερε τίποτα, οδήγησε τους αγωνιζόμενους εργαζόμενους στο περιθώριο. Τα αιτήματά τους θεωρούταν συντεχνιακά ανεξάρτητα από το αν η πλειοψηφία αγνοούσε τις εργασιακές συνθήκες, το μισθό ή ότι κανένας γιατρός δεν έχει δει βαρέα και ανθυγιεινά επιδόματα σε αντίθεση με άλλα ευγενή επαγγέλματα της ταξικής μυθολογίας.
Πλέον όμως η κοινωνία απαλλάσσεται από τους κακούς γιατρούς. Και από τους κακούς έμπορους ιδιώτες που είχαν επωμιστεί το βάρος της πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Και θα αναλάβουν τα επιχειρηματικά franchise εγκαινιάζοντας μια σειρά fast food ιατρικής. Ήδη κυκλοφορούν προσφορές και κουπόνια για ιατρικές πράξεις από φαρμακευτικές εταιρίες και εφημερίδες. Το προηγούμενο διάστημα εσκεμμένα αγνοούταν η επιρροή των φαρμακευτικών εταιριών στο σύστημα υγείας που ήταν υπεύθυνοι για την προκλητή ζήτηση και την κακοδιαχείριση σε συνεργασία με λίγους γιατρούς και αρκετούς κυβερνητικούς αξιωματούχους.
Ποιος λοιπόν ευθύνεται για την ανισότητα στην παραγωγή; Ο επιστήμονας που διεκδίκησε αξιοπρεπείς συνθήκες άσκησης του επαγγέλματος ή η πολιτική ασυδοσίας υπέρ των επιχειρηματικών συμφερόντων και των ενδονοσοκομειακών κυκλωμάτων; Αποτέλεσμα ο πολίτης να πληρώνει διόλου ευκαταφρόνητες εισφορές και να μη μπορεί να έχει πρόσβαση σε ποιοτικές υπηρεσίες φροντίδας υγείας, οι οποίες πολλές φορές θεωρούνται και πολυτέλεια πλέον. Δυστυχώς ούτε η πολιτεία ούτε τα συνδικαλιστικά όργανα (σωματεία εργαζομένων, ενώσεις νοσοκομειακών, ιατρικοί σύλλογοι) κατάφεραν να υπερασπιστούν τα συμφέροντα των υγιώς σκεπτόμενων επιστημόνων, αφού κυρίως οι δεύτεροι δεν τόλμησαν να βάλουν το μαχαίρι στο κόκκαλο.
Η λύση; Υπάρχουν αρκετές ορθολογικές μέθοδοι για τον υπολογισμό του κόστους. Όπως και της αξιολόγησης του παραγόμενου έργου. Αρκούν; Σίγουρα όχι. Χρειάζεται ισχυρή πολιτική βούληση. Υπάρχει; Σίγουρα όχι. Η πιο άμεση λύση θα ήταν μια επανάσταση των νέων επιστημόνων στους συλλόγους και στα σωματεία που να υπερασπίζεται ένα άλλο μοντέλο λειτουργίας προς ένα ούτε κρατικό ούτε ιδιωτικό σύστημα, αλλά δημόσιο που θα αξιοποιεί τόσο την υγιή ιδιωτική πρωτοβουλία όσο και τα δημόσια ιδρύματα σε μια υγιή σύμπραξη.
*Ειδικευόμενος Ιατρικής Βιοπαθολογίας, Μεταπτυχιακός Φοιτητής Διοίκησης Μονάδων Υγείας